最新要聞

（優活健康網編輯部／綜合整理）破解癌症12大迷思，可以讓癌症治療更有希望。迷失2：切片或手術，會加速癌細胞擴散？

1.）切片可能導致癌細胞擴散，但擴散的癌細胞將與原先的癌細胞在手術時一併被切除。

2.）手術可能導致癌細胞擴散，但可控制並消除。

這個是臨床醫師常被問的問題，有時也是難以回答、甚至是回答不當容易得罪人的問題。切片是診斷上必須要做的動作，沒有診斷，沒有辦法對症下藥，先要有病理報告才能給進一步的治療建議，不論有無什麼似是而非的負面看法。

切片方式有粗針刺切片、細針切片、部分切除切片及整個腫瘤切除切片。部分切除切片及粗針切片確實在動物實驗上會有增加發炎反應，而且有些腫瘤變大、增加轉移的報告，但臨床上幾乎沒有大問題，因為切片後的數週內會治療；若切了片，病人猶疑不決，到處求神問卜而耽誤治療，並不能說是切片引起擴散，而是延誤治療導致癌細胞擴散。

大家想想看，第一期乳癌治癒率大約90%以上，到第三期就降到60%左右，大家都有切片。所以，切片本身不影響什麼轉移率，但癌病本身就是非常可能有轉移，大部分的病人會自己想很多原因，這就是典型的迷思。

一般腫瘤即便不到2公分，用精密的分子檢驗也能找到微小的轉移證據，但最後幾乎沒有移轉，這是因為我們的免疫力會清除之，要脫落的癌細胞落地生根發芽是相當困難的事。當然，臨床上偶爾會見到「治療針刺邊緣帶出一些癌細胞導致復發」的個案，例如：抽胸水在胸壁肌肉、肝切片在側腹壁，甚至開刀在刀疤內復發的個案等等，但與「因為沒有切片，因此不去治療」對比，前者比後者所造成的擴散風險不成比例的小。所以，醫界普遍認為不要擔心切片造成擴散的風險。我們的基本態度是主張「診斷必要、治療必要及快速必要」為治癌三大必要原則，不能因少數例外副作用而否定切片價值，畢竟，例外 副作用在醫師有適當的訓練之下發生率微乎其微。

好的手術必定講求「外圍包抄」整個拿掉，而非一片一片的撥落下來。如果腫瘤邊緣切得不乾淨或外科醫師擔心執行了一個不是很乾淨俐落的手術，那麼手術後或手術前的放射治療就非常重要了。手術仍然是治療癌症的最重要方法，匹茲堡大學外科醫師Tohme 2017 年在國際腫瘤學權威期刊《Cancer Research》發表動物實驗研究，手術後的一小段時間，有可能加速已經轉移的微小病灶轉移，並可能因發炎的刺激而致癌細胞長快些，加上大手術不可避免的會暫時抑制免疫力，促進血管生長發炎反應，甚至手術造成一些細胞脫落於血管中。儘管有這些潛在的風險，但比起現有的任何其他療法，動手術仍然是最優先選擇的療法。而在手術前、中、後能做的努力，在第五章〈自己的癌症自己救〉中，有些建議可供參考。

（本文摘自／自己的癌症自己救：改變腫瘤微環境，以自癒力克服癌症／時報出版）
 

【華人健康網記者黃曼瑩／台北報導】癌症已進入個人化、精準醫療新時代！人體細胞有約2萬個基因，而每位癌友的基因變異都不一樣，透過跨癌別的「全方位癌症基因檢測」找出導致癌症發生的突變基因及治療用藥，幫醫師與病人找到更多治療可能性，節省寶貴的時間與金錢。台南市立醫院副院長、血液腫瘤科主任李楊成表示，臨床上曾遇到大腸癌第四期患者，選用美國FDA認證的全方位癌症基因檢測後，發現是乳癌的基因突變，找到對應的標靶藥物，用藥後迄今三個月，病況已獲得穩定控制，目前持續治療中。

李楊成醫師說明，現在多數罹癌後的病患都會進行癌症基因檢測，由於市面上的檢測琳瑯滿目，執行單位、檢測範圍、價格不一，很多時候病患也會無所適從、不知道怎麼選擇。然而，報告的結果會影響到醫師與病患的評估，決定下一步的治療，選用具有高標準的「FDA認證」可以做為很重要的評估標準。

癌症的治療藥物相當多元化，包括：化療、標靶藥物、免疫治療…等。過往多以各個癌別作區分用藥，依照標準進行一線、二線治療。然而，過去在台灣沒有全方位癌症基因檢測的狀況時，癌症患者可能需要不斷盲測用藥與治療方式，若無效，再更換另一種療程，最後很容易因病況持續惡化，掌握度低，造成癌症的轉移、復發等而產生遺憾的結果。現今癌症治療已進入個人化、精準醫療新境界後，此種遺憾可以翻轉！

有2個主要因素會導致癌症發生，其一癌症基因產生先天或後天的突變，其二控制細胞生長基因產生突變，開始不正常增長，形成腫瘤。治療前先進行癌症DNA突變檢測，能找出導致癌症發生的突變基因，甚至是不易察覺的伴隨基因，更精準給予藥物，節省金錢與寶貴的時間，以及掌握治療黃金期，提高治癒的機會，這就是個人化、精準醫療的精神與好處。

台南市立醫院副院長、血液腫瘤科主任李楊成表示，過往的癌症基因檢測較單點，很常只針對罹癌的項目進行檢測，檢測結果不夠全面。而美國的全方位癌症基因檢測(Comprehensive Genomic Profiling ,CGP)是全方位且跨癌別皆適用的檢測，可適用所有實體腫瘤、常見癌症如肺癌、乳癌、大腸直腸癌，甚至淋巴癌、骨肉瘤等病人，都可透過一次性的檢測，找出可能的腫瘤突變。全方位癌症基因檢測包含300多個癌症基因、所有癌症基因的突變型態，精準度達99%，增加發現重要或罕見突變的機會；同時，還可能可以找到對應用藥，讓醫師可以有更完整的治療藍圖，有助於提升用藥與治療計畫的精準度，也可確保醫師、病人、家屬對病況有同樣的認知。

李楊成主任解釋，選用美國FDA認可、具有臨床實證的癌症基因檢測，報告上的數據以及檢驗結果對患者而言較有保障與可信度。加上醫療技術進步，不斷發現新的疾病，也不斷有新的藥物與醫學文獻推出，所以檢測成果若能與世界最新的腫瘤突變資訊及藥物發展同步，對病人來說更可以節省時間，掌握病況。

李楊成主任分享，在臨床上他曾經收治1名大腸癌第4期患者，由於癌細胞進展快速，剛開始使用傳統的化療，甚至已經進入二線、三線治療，效果都不理想，幾乎快沒藥可用。後來採用全方位癌症基因突變檢測(CGP)，將檢體送至美國檢測，結果發現患者帶有一個乳癌的基因突變點，於是給予對於該基因突變有效的對應標靶藥物作為治療，迄今持續3個月的療程後評估，腫瘤沒有再擴大，獲得穩定控制，仍然持續追蹤中。

上述案例顯示精準醫療時代已來臨，比起過往，病友對不斷嘗試治療的過程感到徬徨、沮喪，對病情復發的具有很高的不安全感，若能夠透過全方面癌症基因檢測，了解自己突變的基因，則可以終結漫長試藥過程，提高治癒機會。

華人健康網 記者黃曼瑩／台北報導
 

「我有子宮肌瘤和卵巢囊腫，每次生理期來就痛得要命，已經開過兩次刀了，但醫生說，還是會復發，建議我用達文西手術切除，不會有傷口。我現在很努力賺錢、存錢，準備20萬元來動手術……」30歲的行銷公關主管王小姐無奈地說，即使動了刀也無法保證不再復發，她擔心，未來還不曉得要花多少錢。

近來達文西手術備受爭議，這種以機械手臂開刀的優點是，出血少、傷口小、復原快，但需自費約20萬元，目前多被運用在子宮肌瘤以及各種癌症治療上。

根據健保署大數據分析，從2015～2019年2月，全台共申報1萬3903件達文西手術，但現行規定健保只給付攝護腺癌根除性攝護腺切除術。

目前醫界對於達文西手術適用哪些病症，仍有不同看法；但對民眾而言，恐怕除了傷口小外，更期待手術能把疾病治療或控制好，減少復發疑慮。

「我認為不該用達文西手術開癌症，因為每種癌症擴散方式不同，你如何確保它不復發？」身為醫界孤鳥、和信治癌中心醫院院長黃達夫語重心長提醒，醫師守則第一條就是「不傷害病人（Do no harm）」

（以下內容為黃達夫口述、記者整理）

目前美國疾管局（FDA）並沒有同意達文西機械手臂可以用在治療癌症（除了早期的攝護腺癌及結腸直腸癌手術）。基本上，可以使用達文西手術，是因為跟傳統手術比較，兩者的醫療效果相似，意思是說，達文西手術沒有增加死亡率及復發率。然而，子宮頸癌手術則增加了死亡率及復發率，那就嚴重傷害了病人。

我的經驗是，不能把所有癌症都視為同一種。每種癌症的擴散方法不同，譬如乳癌，乳房的淋巴、血管如蜘蛛網密佈，不是把一塊小小腫瘤拿掉就好。

每個腫瘤位置不同，淋巴、血管的轉移都不一樣，處理方式也不同，癌症手術最重要的是拿得夠乾淨，而非以傷口小為目標，有時想全部拿乾淨都不太可能，像第二、三期癌症，通常手術後會加上化療或放療，減少癌症擴散或更多的淋巴轉移。

癌症細胞容易亂竄，使用達文西機械手臂做小範圍切除，做醫生的如何有把握說癌細胞不會跑出來？跟病人說傷口小、可以早點回家，但如何保證不再復發？目前被醫界接受的是，達文西手術用於早期護腺癌切除已超過15年，有長期的追蹤與評估，但費用還是很貴。（推薦閱讀：達文西手術擬部分健保給付 哪種手術適用？）

另個問題是，醫生有沒有足夠的手術經驗。

我在美國杜克大學的同事告訴我，達文西手術要會做，醫生至少要開100台刀，才能到達一定的安全性，這是每位執刀醫生的學習曲線（Learning curve）：你要開什麼樣的刀、開多少個，才被允許使用達文西。而且，你不會開傳統的手術，一開始就學達文西，萬一開刀發生問題，你能不能回到最基本的手術處理去拯救病人？

即使用機械手臂開刀，醫生完整的外科訓練也不可少，醫生要夠資格使用達文西，我覺得並不容易。

在和信醫院，我前後送了3批醫師去美國杜克大學學習達文西手術，第4批則去哈佛醫學院，總共近10個醫師，這些訓練費用不少，但，為了保障病人安全，不能不做。

譬如我找哈佛的資深泌尿外科醫師做訓練，這位醫師在史丹福大學用機械手臂開了7年，經驗豐富被哈佛挖角，有次他回台教我們如何使用達文西，我覺得很不錯，再把我的醫生送去美國受訓，是這麼小心謹慎，我才敢做。和信醫院慢台灣其他醫院10年才做達文西手術，不是我不想做，是不想傷害病人。

我覺得，即使操作機械手臂，也需要有很會的人教你，然後被有經驗的人認證。我做了50多年的醫生，在這過程當中，我看到醫生犯錯的還不少，我從別人的錯誤中，學到要如何更小心。

我管理醫院不是在管理財務、想辦法賺錢，我最重要的責任是，怎麼樣來保護病人。

醫生的首要責任：不能傷害病人

醫生的首要責任就是，不能傷害病人（Do no harm）。這需要有紀律的訓練，做事萬分謹慎，就像飛安一樣，飛行員沒有經過嚴格訓練，你敢坐嗎？達文西手術也一樣，而且達文西手術對於癌症治療會更加困難，因為癌細胞可能在附近或遠端擴散，所以不能因為它開刀30天的死亡率跟傳統手術一樣，就認為它拿來治療癌症也很安全。

我們醫院有一部達文西機器，多用在攝護腺及結腸直腸癌手術，後者因為手術範圍小、擴散方式不同，使用機械手臂較方便，破壞性也較少。但最近有人評估，對結腸直腸癌的病人來說，傳統手術與達文西手術的5年存活率差異不大，最大差別在縮短住院時間。

最早達文西手術是美國國防部想要發展遠端手術的方式。譬如伊拉克戰地嚴重受傷的士兵，架好電腦、透過裝置就可以同步讓遠在華盛頓的外科醫師，直接連線操控開刀。但問題是，遠端傳輸視訊會有時間差，就手術而言，慢個幾秒就可能失血過多致死，結果機械手臂沒能用上，將來5G通訊成熟後，就有可能。（推薦閱讀：用達文西手臂切腫瘤？等一下！）

現在競爭來了，愈來愈多廠商進入這領域，我估計，未來達文西的儀器本身會較便宜，開刀費用也會下降。另外，儀器尺寸也會愈來愈小，現在的達文西尺寸太大，不易使用在小孩身上，其實達文西很精細，用在先天性兒童疾病的處理，是非常適當的。

我相信達文西會愈來愈聰明，以前不能用AI人工智慧裝置，現在可以了，若能用來處理腦部及冠狀動脈疾病等精細手術，或良性腫瘤處理，都是好的，不會有擴散問題。

但運用在惡性腫瘤上還要做更多實驗，譬如今年2月28日FDA已發佈警告，規定達文西運用在婦癌及乳癌的手術，必須要經過FDA事先同意，唯有進行對照組臨床試驗下才能施行。

至於可不可以用在子宮肌瘤手術？我持保留態度，因為肌瘤有一小部分是會變成肉癌的，還是有風險。

我覺得，健保一直壓低給付，造成醫院拼命想辦法從自費病人身上去賺錢，這是不對的，健保在支付方面也應該要有所調整及改變。（推薦閱讀：達文西手術若違規申報健保費用　健保署長李伯璋：我要求清查，把該還給健保的錢拿回來）

在胃癌手術之後，尤其是全胃切除的患者，可能會出現疲勞、虛弱、頭暈、臉色蒼白，活動的時候容易喘、思考力跟活動力都下降的狀況。不過患者可能會以為是少了胃、吃得太少的後遺症，但其實大部分是來自「貧血」，因為少了胃部幫忙吸收鐵質跟維生素B12。

HEHO君曾寫過一篇《胃癌術後避免傾食症候群 癌友應遵守「3少2多1不」原則》，提醒胃癌患者在手術後，食量一定會變小，盡量少量多餐、少喝湯湯水水，避免給身體帶來更大的負擔。

雖然人體的修復功能很好，所以即使是做全胃切除手術，消化道還是可以重組，所以基本上沒有太多的飲食限制，但是其實少了胃，還是會少了一些功能。因為胃酸可以將鐵質轉換成比較好吸收的二價鐵，少了一部分的胃，就很容易減少鐵質的吸收，造成缺鐵性貧血。

而鐵質在人體中不只負擔造血的功能，肌肉、蛋白質也需要鐵質幫助合成，所以缺鐵會讓體能下降；而鐵質也是新陳代謝反應的重要因子，當大腦缺血、缺氧，認知功能也會失調，如果沒有適當補充鐵質，可能就會造成永久性的大腦損傷，長期缺血讓心臟超時工作，也會造成心臟肥大的問題。

尤其是對動過大手術、癌症患者來說，缺鐵對身體影響更大，所以在手術後一定要記得補充足夠的鐵質。像是紅肉、內臟、葡萄乾、燕麥、黑麥、杏仁、全麥穀類、胡蘿蔔、南瓜等；而建議配合維生素C一起補充，可以增加鐵質的吸收率。

不過鐵質主要是由小腸前端的十二指腸吸收，所以胃切除的患者還是可以透過食物、或是口服鐵劑來補充鐵質，但對於維生素B12，就只能從靜脈注射補充了。

雖然維生素B12也是在腸道吸收，但必須透過胃黏膜細胞分泌的「內在因子」才能吸收，所以胃切除60％以上的患者，多半都會產生缺乏維生素B12的巨球性貧血；不過體內儲存的維生素B12，除非本來就不足，否則可以維持好幾年，發生時，可能很容易被忽略這種警訊，或是緊張到以為癌症復發。

建議胃癌患者如果做了胃部切除手術，一定要定期監測自己的血紅素、紅血球，避免發生這種貧血的狀況，平時的飲食也要注意補充足夠的鐵質。

通常缺乏維生素B12，除了會有貧血症狀之外，還會產生大腦的神經損害，有可能出現幻聽、幻覺，甚至記憶力、認知能力下降的狀況，所以如果出現血紅素偏低、紅血球不健康的狀況，也要馬上到醫院補充維生素B12，以免缺乏過久，導致貧血、甚至造成神經損傷。

文／盧映慈 圖／何宜庭
 

睪丸癌腫瘤竟然會長在胸腔？一名19歲陳姓男大生，跆拳道比賽後因胸悶、胸痛造成無法起床，被緊急送醫。到雙和醫院急診檢查後，發現前縱膈有個約11-15公分的腫瘤壓迫心臟，診斷為「前縱膈生殖細胞腫瘤」(Germ Cell Tumor GCT)，病理切片為性腺外生殖細胞瘤，等同男性的睪丸癌，而且腫瘤已經沾粘到心臟。

雙和醫院外傷科主任張統優介紹，縱膈腔是指胸腔內兩側肺臟中間的部位。縱膈腔可分為前縱膈腔，後縱膈腔和中縱膈腔。前縱膈腔好發腫瘤包括最常見的胸腺瘤、淋巴癌、胸腺囊腫、畸胎瘤或生殖細胞瘤。

「胚胎發育過程中，大部分人的生殖細胞，會隨著胚胎成長慢慢匯集到正確的地方，但是陳同學的少部分生殖細胞留在了胸腔，而這些細胞產生了癌變，」張統優表示。血液腫瘤科醫師謝燿羽稱，不長在性腺體中的生殖細胞瘤被稱為「性腺外」生殖細胞瘤，最常長在腦部、前縱隔以及後腹腔。張統優補充，一般來說前縱膈腫瘤病人，只有15%-20%為生殖細胞瘤，其中大約50%是良性畸胎瘤。

「陳同學本身的腫瘤並非發自於生殖腺(男童為睪丸、女童為卵巢)再發生轉移，而是長在性腺外的原發前縱膈腔生殖細胞瘤，相當罕見。這種腫瘤常易生成巨大腫瘤，並會侵入胸腔附近的結構組織，好發族群在15至35歲的男性，」張統優表示。

張統優指出，初期幾乎沒有症狀，腫瘤若壓迫到氣管或支氣管，可能引起咳嗽、喘、胸痛、咳血等症狀。一般只有在有健檢的時候，或是大到壓迫性的前縱膈腔腫瘤造成呼吸衰竭及心臟血管的症狀才被發現。

傳統的胸腔手術，需要做一個開胸手術，從脖子下方至上腹部，約30-40公分長度之傷口，並須鋸開胸骨，才可進行腫瘤手術的切除。「但是為了保留陳同學運動員特性，我們採取微創胸腔內視鏡手術，以側邊兩個約1-2公分傷口完成手術切除，從劍突下方傷口取出腫瘤，既可切除乾淨又不破壞病人的肌力與骨骼，並大幅減少傷口疼痛，」張統優指出。

謝燿宇說，陳同學經確診為前縱膈腔生殖細胞瘤，在完成胸腔腫瘤手術切除後，需再進行化療。一般而言，前縱膈腔生殖細胞瘤接受鉑金類為主的化療有不錯治癒效果，且有10年以上存活率，甚至不再復發。

文／林以璿 圖／何宜庭