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幼兒腦部在發育過程中為什麼會產生惡性腫瘤？這是罹患腦癌兒童與家長心中永遠的痛，也是世界腫瘤專家解不開的迷。法國團隊透過與陽明大學腦科學研究所的合作，藉助台灣的小腦電穿孔技術，終於在今年破解小兒腦部惡性腫瘤的致病機轉，並應用於研發治療抗癌藥物。此研究日前發表在發育生物學排名第一的知名國際期刊《Developmental Cell》（細胞發育）。

過去科學家很早就知道一種名為Atoh1的轉錄因子與小腦髓母細胞瘤有關，卻始終不明白為什麼？這個問題始終困擾著法國居禮研究所(Curie Institute)的科學家，但不知道如何在動物實驗中理解兩者的關聯。5年前透過台法交流活動，法國團隊開始與陽明大學腦科學研究所合作，藉助陽明大學腦科所副教授蔡金吾團隊在神經幹細胞研究的專長，利用「小腦電穿孔」技術，第一次成功追蹤小鼠的「小腦神經幹細胞」的發育過程，終於在顯微鏡下成功看到神經幹細胞的癌化現象，解開這個困惑科學界已久的謎團。

蔡金吾表示，幼兒小腦發育期間，原始的「小腦神經幹細胞」持續分裂與分化，才能發育成正常的小腦細胞。而團隊觀察到，這些小腦神經幹細胞最特殊的地方，這是他們具有一根像天線一樣的「初級纖毛」（primary cilium），這個構造為細胞接收外來訊號，啟動一連串的分子路徑，讓幹細胞在發育階段持續分裂，製造小腦細胞。

第一作者張家祥在為期數天的觀察中，首次在顯微鏡下清楚看見，Atoh1轉錄因子如何影響小腦細胞的發育過程。他並意外發現，腦瘤細胞中Atoh1轉錄因子過量表現，讓這個天線過度活化，以致小腦神經幹細胞大量分裂，最終造成細胞癌化。

臺北榮總神經醫學中心主治醫師陳信宏表示，罹患腦瘤的兒童最常見的症狀是頭痛、噁心、嘔吐，很容易被誤診成感冒，所以感冒症狀超過3天沒有改善，還持續惡化，就要小心。另外還有肢體無力，運動或寫字不能協調，走路歪斜易跌倒等。

目前研究顯示，台灣兒童腦癌雖無顯著增加，但是3歲以下小孩應該遠離輻射，避免非必要放射線檢查與治療。目前髓母細胞瘤治療上最重要的預後因子仍是手術，安全的把98%以上的腫瘤拿乾淨，配合術後放射及化療，若早期發現、早期治療，患者經過手術治癒率相當高。若癌細胞已經轉移的病人就比較困難，5年存活率會大幅下降，所以早期診斷很重要，如果能避免轉移就更好。現在解開小腦腫瘤的致病機轉後，未來若能將此路徑阻斷，就有機會阻止小腦神經幹細胞癌化，導向小腦腫瘤治療的新契機。

文／林以璿 圖／何宜庭
 

攝護腺癌是台灣男性發生率第五名的癌症，而且發現的時候多半是晚期，雖然有荷爾蒙治療，但沒辦法完全清除癌細胞，而且有強烈的副作用，必須要搭配化療、標靶藥物或是免疫療法來治療。對於許多被荷爾蒙藥物副作用折磨的人來說，要再去面對化療副作用，那種痛苦不是常人能想像的。

男性發生的癌症中，每11位就有1位確診罹患攝護腺癌，其中6成患者會採取荷爾蒙治療，服用口服藥物來控制腫瘤的生長。不過荷爾蒙治療除了沒辦法根除癌細胞之外，也會有變胖、骨質流失、貧血等女性更年期症狀的副作用出現。

而台灣泌尿腫瘤醫學會理事長江博暉也說，傳統荷爾蒙治療平均1年多就會因產生抗藥性而失效，稱為「去勢抗性攝護腺癌」的患者，從失去荷爾蒙治療到死亡，平均不到2-3年。所以一旦失效，都會建議病人做後線的化療，但副作用、馬上就要面對死亡的恐懼，還有化療失敗、復發的問題，總讓人非常害怕。

「臨床上我們會用攝護腺特異抗原（PSA ,Prostate Specific Antigen）濃度來看，指數大於20，就屬於高度復發風險的患者，如果10個月內指數翻倍，就很有可能已經轉移了，只是還沒有正確診斷出來。」江博暉說。

61歲的高先生，就是攝護腺癌的患者。他用傳統荷爾蒙藥物治療一段時間後，因為產生抗藥性，讓PSA指數升高，但又不想用化療。後來知道有新藥物上市，他改用新一代口服荷爾蒙藥物治療，到現在5年都沒有發生轉移、也沒有藥物副作用產生、PSA指數從40降到個位數，成功擺脫復發的惡夢。

江博暉說，其實像高先生這樣「高風險非轉移性去勢抗性攝護腺癌」的患者，是接受治療的大宗，「我們想讓患者的生活品質提升、延長壽命，所以能減少化療的時間、延後惡化的時間是很重要的，這類新藥物就扮演了這樣的角色。」

這款新藥也能適用在重度肝功能不全患者身上，而且副作用低、安全性好，健保也在今年納入高風險患者的給付，如果使用傳統的荷爾蒙藥物無效、產生抗藥性，無論有沒有轉移，都可以在化療前先使用這款藥物；江博暉說，這款藥物大致上可以延長3年無轉移、無症狀的存活期，化療無效的患者也可以嘗試看看。

文／盧映慈 圖／何宜庭
 

衛生福利部於昨（4）日公布經核准的細胞治療醫院及治療項目，衛福部表示，依據《特定醫療技術檢查檢驗醫療儀器施行或使用管理辦法《（簡稱《特管辦法》）規定，醫療機構應擬定細胞治療施行計畫，經衛福部核准，並向地方政府衛生局登記後，始得施行；截至上月底，已核准三軍總醫院及中國醫藥大學附設醫院兩家醫院，得執行自體免疫細胞治療惡性血液腫瘤及部分第四期實體癌。

目前三軍總醫院可做的項目是「自體免疫細胞治療CIK」，適應症包括血液惡性腫瘤經標準治療無效的惡性淋巴瘤、華氏巨球蛋白血症、多發性骨髓癌。

而中國醫藥大學附設醫院可作項目則為「自體免疫細胞治療DC」，適應症包括實體癌第四期，有多型性膠質母細胞瘤及續發性腦瘤、上皮性卵巢癌、胰臟癌、攝護腺癌、頭頸癌、肝癌、乳癌、大腸直腸癌等。

衛福部強調，除了目前核准的這兩家醫院外，其它醫療院所若標榜「免疫細胞療法」等相關字眼，通通都是不合法的，可處10萬元到100萬元罰鍰，最重可停業處分。為了杜絕未經許可的機構胡亂廣告，將要求地方衛生局嚴格取締落實執法，並已規劃建置細胞治療網站，未來會陸續公布核准的醫療機構名單、施行項目、適應症、收費方式與金額、治療成效，及符合人體細胞組織優良操作規範（GTP）的細胞製備場所名單等資訊供民眾參考。

目前尚有26家醫療機構逾50件申請案於審查中，將陸續於衛福部網頁公告通過名單及治療項目、適應症供有需要的民眾參考(網址：https://is.gd/lRvZ4T )。

衛福部表示，細胞治療並非癌症治療的萬靈丹，應徵詢醫師專業意見，切勿聽信坊間誇大不實的違法廣告，並呼籲民眾如有發現應向地方衛生局檢舉，以避免無辜民眾受害。

文／林以璿 圖／何宜庭
 

衛生福利部苗栗醫院不僅是苗栗縣市目前唯一一間具規模的預立醫療照護諮商(Advance Care Planning, ACP)指定醫院，所收的諮商費用更是全台最低，每小時僅收300元，且不收掛號費，中低收入戶還能以醫院的社服基金支付。開辦短短2個月以來，累積ACP及預立醫療決定 (Advance Decision, AD）案例已達19件，民眾反應可以說是相當踴躍。

圖為苗栗醫院ACP 團隊

苗栗醫院副院長李永恒提到，《病主法》將會對台灣的許多觀念產生衝擊，需要給民眾時間慢慢接受，「但《病主法》所倡導的觀念及方向，從長遠來看絕對是立意良善，能提早讓大家去思考關於自己死亡的議題，而不是像傳統一樣避而不談，或者想談卻沒有機會，徒留一輩子的遺憾。」

他坦言，苗栗人口組成偏向高齡，又多為鄉村地區，民風相對保守，安寧療護的觀念雖然隨著推廣日深，民眾已了解「不急救」的意義，但《病主法》所倡導的觀念還要更前進許多，需要時間讓民眾了解其精神與意涵，醫院也需要加強觀念宣導及教育。

許多病人感念助其起死回生的醫生，都會贈與「華陀再世」 匾額。每個人心目中神醫的標準，應該是用藥神準的醫生。為何華佗是華人心目中永遠的神醫呢？

當年華佗精準醫療治病的概念，更在現代癌症治療中發光發熱。過去癌症用“one size fits all”概念來醫療，依靠過去臨床數據給予的經驗療法，同類疾病、相同癌症期數，都給同一套治療，第一線給A藥，失敗後則二線給B藥。

後來的熱點「基因檢測」，帶動了「標靶治療」的新紀元，根據病患是否含有特定驅動基因突變，決定是否給予相對應藥物。找到該標靶藥物之對的病患（Mr. Right）出來，才會投與該藥物，例如肺腺癌有EGFR突變，才給予EGFR標靶藥；至於那些不屬於EGFR藥物「對的人」，則全當作另一類病人，打入化療之列，對這群沒有熱點基因突變者，只能哀怨以對，絲毫無對症下藥的感覺。

近來拜基因檢測技術大躍進，「精準醫療」可以相較過去更全面分析個別癌症病患基因變異的相互關係，透過生物信息與臨床數據的綜合分析，「精準醫療」可以提供癌症病患除了臨床檢查以外的更多腫瘤生物行為的資訊，幫助病患與醫療團隊更能全面掌握自身癌症的進展與預後方向。正所謂「知己知彼、百戰百勝」，對抗癌症的當下，難道不用像運動競賽的規格一樣，全盤收集敵軍軍情後正確解讀，這應該是克敵制勝的首要要務吧！

「精準醫療」也能提供醫師更為廣泛的醫療選項，俾使病患有機會在正確時機給予適合他個人的用藥選擇。過去標靶治療時代我們積極替藥找合適的病人，現在精準醫療大時代則應該是替每一個病人盡可能找到對的藥。此外不但經由高階、先進國家官方核准之檢測平台，讓特定藥物的使用能夠找到更有效的族群，例如Talazoparib要經過BRACAnalysis CDx伴隨式診斷平台確診為BRCA胚系突變患者，方可使用；精準醫療也可以讓病患免受「以身試藥」之苦、過度或不足醫療之憾，例如Oncotype DX幫助早期乳癌評估復發風險，以決定是否需要術後輔助性化療。某些遺傳基因檢測也讓病患及家屬有機會針對「先天抗癌機制缺陷」，進行更早期的介入醫療與癌症預防。

目前醫院在治療癌症前確實也會做部分基因檢測，然而在台灣可能因為基因檢測技術門檻甚高、生物訊息分析能力不足、相關法令規章制度不完善以及國家醫療政策方向不明等原因，所以目前醫院提供的基因檢測，大多還是藥物導向型的基因檢測，勉強說來還停滯在前面所述的「標靶治療」的時代，僅提供替藥找合適病人的平台，而不是「精準醫療」時代的替每個病人盡可能找到對的藥，這對於特定藥物不合適的台灣患者，確實有些失望。

江小姐，今年50歲，20多年前遠從江西嫁到台灣，去年7月在老家因腹痛開刀診斷出子宮內膜癌3期，回台接受後續治療。入台檢查發現術後癌症竟快速擴散至周遭淋巴結及肺。無奈之餘，接受化療2線，都成效不佳，導致腫瘤壓迫脊椎，不良於行。經過再次腫瘤取樣，將檢體送到國外基因檢測平台，竟然發現腫瘤細胞含有DNA錯誤配對修補機制缺失，導致其微小衛星體的不穩定性（MSI）。有此情形，若又有早發性大腸癌家族史，醫學上還會進行遺傳基因檢測排除Lynch症候群，其實，她確實有幾位近親先後罹患大腸癌。而確定為Lynch症候群者，無論其罹患何種類型癌，均有50％的可能將這一突變傳遞給其子代。所以會推薦對家庭成員進行基因檢測。

MSI會導致腫瘤基因突變的積累，讓腫瘤能夠從免疫治療中獲得改善，而美國FDA於2017年通過免疫療法可以治療用於特定生物標記MSI陽性患者，這是FDA第一次基於符合特定生物標記、而非過去基於癌症組織起源作為藥品適應症。也就是異病同治的概念，即便不同癌症，也可能因為帶有相同的基因突變，而有機會跨癌別找到更多治療選擇。再加上江小姐檢測結果顯示突變負荷呈現高TMB狀態，以及高PD-L1水平，種種生物資訊都明確預測其會大大受益於免疫治療

雖然江小姐在治療上醫師已至「黔驢技窮」了，但有了精準醫療檢測神來一筆之助，不但撥雲見日，獲得更多有關過去模式所無法得到的病情情報，充足的敵情剖析，使用免疫與標靶的聯合療法，果真病情快速轉趨樂觀，更讓家人遺傳癌症潛在風險因此而被檢測出來。

大家應該有同樣的經驗，看似廚房乾淨的餐廳，不一定衛生條件就是合規的！ 台灣目前基因檢測品牌選擇很多，檢測品質攸關著是否有機會找到更多的治療選項、是否可以提早發現癌細胞的突變，適時給予有效的治療，提高疾病治癒的機會。

2.技術經過分析驗證：檢測的技術及結果除了通過國際認證核准外，同時也需要經過分析驗證。

3.資訊更新快速與世界同步：才可以確保提供的檢測結果及對應用藥是最新的資訊。

4.檢測方法必須全面完整：可偵測較完整與癌症相關的基因，並能涵蓋各種不同的基因突變型態檢測，有機會能找到更多治療的可能性。

1.第四期非小細胞肺癌：廣泛基因檢測平台除了檢測出EGFR、ALK基因就能確保治療有效，還包含其他尚有藥物治療的罕見基因、免疫治療相關指標。另外組織搭配液態切片完整檢測，能幫助患者從抗藥性找出致勝關鍵。

2.罕見或不常見癌症：例如分泌型乳癌，有TRK融合基因突變的高度表現，且目前已有有效藥物。

3.病況晚期，且現今治療指南所能提供治療建議趨近於沒有：如前述案例分享，江女士。

4.高度侵犯性、抗藥性的癌症：如非精原細胞瘤反覆治療失敗者，就應該進行DNA錯誤配對修補機制缺失相關基因的檢測。

5.原發位置未明癌症：精準醫療檢測可以預測大多數原發位置未明癌症患者的原發組織。

6.檢體組織不足情況：當此情況出現時，更應該進行廣泛性基因檢測，讓少量檢體的癌症患者其生物資訊盡可能一次全面到位，更不應該消耗於多次數的傳統單基因分析。

精準醫療只是一個工具既不是癌症患者的大救星，也不是大膨風。癌症的完整資訊還是要靠自己與有品質的基因檢測平台共同蒐集。有了這些情報，專業精準醫療專家若能解讀與用法得當，還真有機會化腐朽為神奇。

文／陳駿逸　衛生福利部台中醫院血液腫瘤科醫師