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使用第三代TKI標靶藥物 生活品質可提升

使用TKI標靶藥物治療中的肺癌因為抗藥性產生轉移後，化療已不再是唯一的選擇！一位40多歲的公務員許先生，四年前罹患晚期肺癌，因其EGFR基因突變，使用第一代TKI標靶藥治療效果良好。直到去年，許先生出現頭暈、抽筋及視力模糊等症狀，檢查後確認肺癌轉移至腦部，當時腦部腫瘤逾4公分，經過手術切除再搭配化療，治療效果並不佳，許先生生活無法自理，影響了他的生活品質。在高雄長庚醫院肺癌團隊召集人王金洲醫師建議下，以轉移至腦部腫瘤組織切片檢驗出體內T790M基因突變，去年起接受第三代TKI標靶藥物接力治療，至今病況穩定，定期追蹤腦部沒有復發，也幸運的沒有明顯副作用，生活品質大為提升。

EGFR基因突變 可先使用第三代TKI標靶藥物

王金洲說明，部分肺癌患者在晚期時會出現腫瘤轉移，通常會出現在腦、骨髓、腎上腺等器官，其中腦轉移患者通常會出現頭痛、頭暈、嘔吐、肢體無力等症狀；在此時先檢測是否具EGFR基因突變，若呈現陽性患者，可先使用TKI標靶藥物進行治療，不用急於使用放射治療及電腦刀治療。

副作用愈大不等於藥效愈好

放療、化療、免疫療法和標靶治療皆是治療晚期肺癌的可能選擇，王金洲分析，以第一、二代TKI標靶治療為例，在治療肺癌時，病患存活期表現大抵相同，然而各自的副作用強度卻有明顯差異。「醫生在取決使用哪些藥物治療，除了考量療效，同時需要考量患者生活品質。臨床上患者常有治療時副作用愈大代表藥效愈好的迷思，但副作用只是患者對藥物的反應，與療效沒有太大關係。因為這種迷思，病患可能勉強忍受副作用而犧牲自己的生活品質，甚至自行停藥，反而造成疾病惡化，也影響患者及家屬在面對疾病時的信心。」王金洲感嘆道。

T790M基因突變 可接續使用第三代TKI標靶藥物

王金洲表示，第一代TKI標靶藥物對肺癌約有六至八成有效率，使用約11至13個月後，約有九成患者可能因基因突變出現抗藥性，其中50% 為T790M基因突變。所幸只要透過病理組織切片檢查，或抽血檢測出T790M基因突變，即可接續使用第三代標靶藥物。

目一名80多歲的晚期肺腺癌患者許阿嬤，5年前開始服用第一代TKI標靶藥物，最近因肋膜積水而住院，在王金洲的建議下，抽血檢測出T790M基因突變後，使用第三代TKI標靶藥物接力治療，兩週後肺積水消了，沒有發生副作用。也因為病情好轉，許阿嬤前往美國與朋友相聚的願望，也得以實現。

晚期肺腺癌治療已進入精準化時代

王金洲強調，目前晚期肺腺癌治療已進入精準化、個人化時代，檢測患者是否有EGFR基因或是接續的T790M基因突變，並藉由評估後，選擇副作用相對小，適合病患狀況的藥物，讓癌症治療兼顧療效及病患生活品質的願望，因而能夠實現。

今天是一年一度的父親節。我們採訪了一位住在雲林四湖的爸爸呂榮騰，他是一位單親爸爸，靠種田維生，獨自撫養兩個女兒。呂榮騰的命途多舛，先是婚後在一次工作途中，被一輛酒駕的轎車迎面撞上，造成雙腳粉碎性骨折，必須以鐵片支撐才能行走。卻在復健過程中，前妻因故落跑，呂榮騰回憶，「當時女兒年紀還小，沒人照顧，我每天只能開車、揹著小女兒去復健。」

離婚後，呂榮騰心情非常不好，雙腳受傷，找不到工作，讓他一度不知道日子怎麼過，心情鬱卒就狂吃檳榔發洩。幸好他為了兩個女兒，重新振作，租地種田。「我種稻米、蘆筍、西瓜、花生。西瓜、蘆筍收成後，我就自己開貨車到處賣。」只是老天捉弄人，11年前，呂榮騰發現舌頭有白斑，到醫院檢查，竟是舌癌三期，「醫生只跟我講，整根舌頭割掉，講話會不清楚，只能吃流質食物。醫生挖我手臂的肉補舌根，我安慰自己，至少還有救，不是癌末。」

檢查出罹患癌症，呂榮騰起先非常震驚，後來想到兩個女兒年紀太小，無論如何一定要撐過去，沒人陪，手術、化療、復健，呂榮騰都自己一個人面對。「醫生說什麼，我都配合，不要讓體重下降。我沒想過放棄，只想要好起來。」

呂榮騰告訴我們，該做的，還是要做，生命的每段遭遇，他都把它當作考驗。呂榮騰露出微笑地說，「大女兒在學校都第一名，她本來要讀幼保科，我叫她改讀多媒體設計，比較有前途。小女兒也很乖，都有領獎學金。」訪談結束後，呂榮騰說了一句，「活著就有希望，憨憨的做，不要胡思亂想。」

「吃完藥後我臉部、身上長滿痘子，曬到太陽都隱隱刺痛，根本不敢出門，我才會想自己減藥啊！」。這並非唯一的案例，因為肺腺癌患者除了要「存活」，他們更想要「生活」，澄清醫院中港分院胸腔內科主任劉杜鎮嚴肅的說道。

近年來，隨著藥物的進步，許多晚期肺癌患者經由標靶治療妥善控制病情，肺癌整體存活期有逐年延長的趨勢。劉杜鎮主任表示，過去診斷出晚期肺癌，幾乎只能等待奇蹟，現在不同了，依患者的病況、癌細胞基因表現，量身訂製治療組合，有標靶藥物、化療、免疫療法等可以選擇，而標靶藥物對常見的基因突變療效差異不大，決勝點在於副作用。

副作用往往是肺癌患者最介意的。劉杜鎮主任表示，有不少患者因為副作用困擾而擅自停藥，一堆藥藏在房間抽屜裡，造成醫療資源的浪費，「再好的藥，沒吞下肚也是枉然」，後來病情進展快速惡化，想重新服藥也為時已晚，對主治醫師來說也增加救治挫敗感。

劉杜鎮主任說，國際癌症治療指引（NCCN guidelines）指出，肺癌存活率相關的指標「治療效果跟臨床實驗證據力」，在目前3 種肺癌第一、二代EGFR 標靶藥物，幾乎相當。三種標靶藥的差異在於藥物毒性與安全性。因此，不同標靶藥物，對生活品質可能有不同影響。

肺癌標靶藥物的主要副作用包括甲溝炎、口腔潰爛、腹瀉、臉部皮疹等。不同藥物副作用發生比例及程度有所不同。「國內首次針對肺癌患者做的生活品質調查，使用第一代標靶藥物治療肺癌，對患者癌後生活品質的衝擊最低。有四成以上患者的症狀，在胸悶、呼吸困難、及食慾不振等生活品質指標，在兩週內皆獲得改善。」劉杜鎮道。

曾有一位罹患肺腺癌第四期50歲男性患者，服用標靶藥物2 週後出現極大的副作用，頻繁的腹瀉嚴重影響工作表現，甚至無法外出遠行，即使調降劑量繼續服用3 個月，還是因為營養失衡體重驟降10%，病情雖控制，卻影響了對治療的信心。經建議改用副作用較低的第一代標靶藥物後，腹瀉獲得緩解，重獲治療信心。劉杜鎮說：「過去肺癌治療藥物選擇有限，醫師會著重在患者的疾病控制，現在標靶藥物療效差異不大，醫者父母心，我更聚焦在維繫對治療的信心及持續性。」

劉杜鎮主任建議，一旦標靶藥物出現難以承受的副作用，可主動與主治醫師討論，切莫擅自停藥，給癌細胞反撲的機會。標靶藥物不斷研發，活得愈久等到新藥的機會愈大，選擇副作用小、適合自己的治療藥物，抗癌之路未必一路陰霾難行，肺癌病人也能漫步蒼翠田野，欣賞藍天白雲。

藝人豬哥亮罹患大腸癌後辭世，門診上也出現部分患者，受此消息影響而拒絕治療；義大醫院大腸直腸外科主治醫師陳致一指出，患者如不配合治療，很難有好的癒後效果，以現今醫療技術，即使晚期腸癌患者，標靶治療不僅能延長生命，還能有良好生活品質。

行醫多年的陳致一醫師回想自己第一位治療的大腸癌患者，是位年約50多歲女性，手術切除腫瘤後癌細胞轉移至卵巢，經由標靶治療加化療後，至今已存活逾五年；「只有相信醫囑配合治療，加上病人求生意願，才能等於抗癌歷程延長」陳致一醫師說。

尤其大腸癌可怕之處為初期症狀不明顯，常誤以為是拉肚子或是痔瘡，近半發現時多已是晚期，除此症狀外，隨著腫瘤在大腸的位置，症狀表現也會有所不同。

陳致一醫師指出，如果腫瘤長在大腸右側，由於是大腸前端，因血會慢慢滲出，病患常會有慢性貧血，也較會感到頭暈及呼吸較喘。若腫瘤長在左側，也就是大腸的末端，病患常會有想大便卻大不出來，同時糞便也會有潛血反應。

無論是歐美或日本，都認為手術切除是最好的大腸癌治療方式，陳致一醫師說，一至三期大腸癌病患，適用手術根除腫瘤。而晚期大腸癌病患，癌細胞往往已轉移到肝臟及肺臟，即需輔以放射治療、化療及標靶藥物治療，其中又以標靶藥物治療發展最受到重視，同時也獲得健保納入給付，大大減輕病患的負擔。

大腸癌標靶藥物大致可以分為兩大類，一類為抑制血管新生，即主要作用在腫瘤血管上，另一類則為抑制表皮生長因子，主要作用在腫瘤上皮細胞。陳致一醫師指出，研究顯示，在RAS基因沒有突變前提下，使用標靶藥物治療效果，較RAS基因有突變者顯著。若腫瘤過大，使用標靶藥物可以先讓腫瘤體積縮小後，再進行手術切除，因此在接受標靶藥物治療前，配合RAS基因檢測，才能精準治療。

尤其大腸癌治療並非侷限大腸直腸外科，而是需要跨科別團隊治療！陳致一醫師以義大醫療團隊為例，除大腸直腸外科醫師外，還包括血液腫瘤科、放射科、腸胃科、胸腔外科、病理科及專門個案管理師組成，且每週醫療團隊都會針對個案進行討論，包括病患腫瘤位置、分期等，以決定對病患最佳治療方案。

陳致一醫師補充道，跨科別團隊先為患者量身訂製個人化治療方式，並與患者及家屬溝通後才開始治療，不僅減少治療過程中患者不適，也加快治療速度，全方位治療也減輕病人不安全感，增加醫病雙方信任感。

大腸癌長年高居國人癌症發生第一位，國人不可輕忽，目前國健署有提供民眾免費糞便潛血篩檢，建議50歲以上民眾，最好每年做一次，若發現異常，一定要做大腸鏡進一步釐清。

肺癌患者常因發現較晚，增加治療難度，且副作用也常難忍受。病友家屬今天分享照顧重點，除用愛陪伴，鼓勵正向，也可「陪讀」，充實抗癌知識更無懼。

台灣全癌症病友連線舉行徵文比賽並舉行分享會，得獎者以200字和1分鐘聲音，描述自己或家人如何與肺癌共處，在治療低副作用、高生活品質中，重新展開不同人生。

得獎者楓少10幾年前在網路認識女友，兩人交往多年，雖有共識要相伴一生，但不想結婚。民國105年6月，女友在公司健檢發現身體有異，進一步檢查，確診肺癌，且走路步態不穩，已有腦轉移，醫師也暗示「可能活不久了」。

楓少的女友大受打擊，意志消沈，開始安排後事，並跟楓少說「很對不起你，拖累了你」；但楓少說，「不要說對不起，妳好好治療、繼續陪伴我，就沒什麼對不起。」

兩人原本無意結婚，楓少用行動展現，向女友求婚，「至少要給我一個以後可以為妳簽放棄急救同意書的機會」；女友本來不希望拖累他，但幾經說服之後，兩人終於結婚。

抗癌路並不好走，楓少持續鼓勵太太接受治療，告訴她「現在醫學進步，癌症不是不治之症」，且不斷上網找資料、帶太太參加病友座談會，了解其他人的抗病故事，透過經驗分享累積治療信心。

「真不知道要恨癌症讓我太太生命變短，還是要感謝癌症讓我得到一個老婆」，楓少說，太太經過休養後，已經重回工作崗位，兩人不會去想「還剩多少時間」，只想努力、精彩的過每一天。

另一名獲獎的病友家屬非比也分享，丈夫因肺腺癌接受標靶治療，剛開始因身體還不習慣藥物，副作用非常大，嘴巴黏膜破皮密密麻麻，連喝水都很痛苦，「先生變得非常脆弱，甚至會說『我就是拖累妳，那麼沒用乾脆死一死』的話。」

非比說，癌症病人可能因對治療不了解，一遇到嚴重副作用就心灰意冷，她當時陪著先生讀很多資料，「了解就不會害怕」，先生慢慢恢復治療的信心。現在兩人常一起爬山、慢跑，旅遊，先生也走出罹癌的陰霾。

擔任評審的中國醫藥大學附設醫院胸腔內科主治醫師夏德椿表示，肺癌本身症狀如咳嗽、胸悶、呼吸困難等都會造成生活品質下降；化療及標靶治療也會有副作用，常常讓病人難以忍受，家人的陪伴非常重要。

夏德椿也說，臨床上第一、二代EGFR標靶藥物整體治療效果差不多，相較於化療，可讓大多數患者在第一線使用時，延命達9至11個月，但藥物副作用大小，決定病患生活品質，使用副作用較低的藥物，才能讓患者保持治療信心、持續用藥。