常見的乳癌

乳房原位癌:

可分成乳管內癌 (DCIS) 和原位小葉癌 (LCIS)，其中以乳管內癌(DCIS)較為常見，被認為屬前癌性或乳管不正常細胞早期生長階段，約占乳腺癌的5~10 ％。

原位性乳癌的診斷意義，是指癌細胞為非侵略性的，亦不會轉移。

隨著乳房篩檢的普及和檢驗儀器的日新月異，乳房原位癌被篩檢出的機會因而提升，通常藉由乳房放射線攝影或超音波檢查，可以發現乳房有不正常鈣化點或小硬塊。

乳管內癌 (DCIS) 在組織學型態可見粉刺狀、篩狀、乳突狀、及實心狀的病理變化；此外，乳管內癌具有多發性的生長特性，如果乳管內癌不給予適當的治療，約有70 ％的病人會在首次診斷後的平均十年內，發展成侵略性的乳癌，而這類病人做乳房切除術，有百分之九十幾的機會可以治癒乳管內癌，其他的治療選擇，現在包括腫塊切除和放射治療。

浸潤性腺管癌:

最常見的侵略性乳癌，佔所有乳癌百分之70~80 ％。

浸潤性乳癌的臨床特徵，是在乳房周邊有一塊不整齊的硬塊，可以觸摸得到或從乳房放射線攝影等影像檢查所見，在腫瘤部位常發現微形鈣化。

其常見的組織學型態，細胞可成管狀或鎖狀排列，有著不同程度的細胞分化及細胞有絲分裂情形，通常會在病理報告中會呈現，以提供臨床治療的參考。 

浸潤性小葉狀乳癌:

約佔所有惡性、侵略性乳癌的5 %。

它最常發生於四十五歲至五十六歲的婦女身上。

此類腫瘤在乳房放射線攝影中不容易顯現，且易有多發性的傾向，也就是另一側的乳房同時出現這種腫瘤的機會約有百分之三十；或者會出現在同一側乳房的不同部位。

其常見的組織學型態，可見大小相似的腫瘤細胞，形成條狀排列或單一細胞浸潤。

另外乳癌還有一些特殊的類型，如：派傑氏病（Paget's disease），

其特徵是皮膚發癢和有鱗片，顯微鏡下腫瘤細胞浸潤在表皮中、小管狀腺管癌。

此類型腫瘤細胞分化程度很好，看來像小管排列、髓樣腺管癌，腫瘤細胞在肉眼下呈腦細胞組織的顏色，顯微鏡下浸潤在淋巴球中、黏液性浸潤性腺管癌，侵犯性的腫瘤細胞會製造黏液、乳頭狀腺管癌，腫瘤細胞排列成小丘疹或手指狀突出的形式。

延伸閱讀：賴鴻文 醫師 

圖片來源：全球醫藥新知

圖片來源：賴鴻文 醫師 

從基因晶片得來的分類，也可以從目前既有的荷爾蒙受體及HER-2的免疫染色結果得到相當的關聯，我們約略可以把乳癌分成以下四大類：

一、Luminal A(管腔A型)：
　　屬於荷爾蒙受體陽性而HER-2受體未過度表現的乳癌。這類腫瘤的特性是對荷爾蒙治療效果良好，但腫瘤對化療反應則較不明顯。這類族群的患者大概占一半左右，預後算是較好的一群！

二、HER-2 type: 
　　屬荷爾蒙受體呈陰性而HER-2受體過度表現的乳癌。HER-2是第二型表皮生長因子受體蛋白的簡稱，它的過度表現被認為與疾病復發、遠處轉移及較差的預後有關。賀癌平（學名Transtuzumab,商品名 herceptin）是第一個針對HER-2 過度表現的乳癌所產生的標靶治療藥物，使用賀癌平合併化學治療在臨床證實可以善HER-2過度表現的乳癌的預後。

三、三陰性乳癌:
定義荷爾蒙受體和HER-2未過度表現的乳癌。這類乳癌約占15%，被認為是疾病復發及較差預後的危險因子。這種類型的腫瘤通常對化療藥物有較高的反應比例，但除了化療藥物治療以外，沒有其他標靶治療或荷爾蒙療法可以使用，整體而言算是預後較差的一型。

四、Luminal B(管腔B型)：
　　屬於荷爾蒙受體呈陽性而HER-2同時也過度表現的乳癌。預後介於較佳的Luminal A與較差的HER-2及三陰性乳癌之間。對荷爾蒙治療跟標靶治療皆有反應。

　　乳癌的患者剛被診斷出來時最常問的問題之一是：醫師我這個癌症是第幾期？過去一直著重於腫瘤大小(T)、淋巴腺有無轉移(N)及有無遠處轉移(M)的乳癌“TNM”分期。隨著乳癌治療的多元化，除了傳統手術及術後放射線治療之外，化學治療、荷爾蒙治療及標靶治療也扮演重要的角色。除了癌症的期別之外，乳癌的類型(Luminal A, B, HER-2或三陰性乳癌)也是臨床醫師在考量術後化療、荷爾蒙治療及標靶治療的重要依據！

延伸閱讀：賴鴻文 醫師 

• ER/PR (Estrogen receptors/Progesterone receptors ，動情激素受體/黃體激素受體)

• HER2  (Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 ，第二型人類表皮生長因子接受體)                         

  • IHC (免疫組織化學染色法)      
  • FISH (螢光原位交叉法)

• Ki-67 (腫瘤細胞分裂增生指標)
• BRCA (腫瘤抑制基因)

生物標記 (biomarker) ：任何可用於測量並預測生理、病理進程或疾病的化學物質、生物結構或基因等。

資料來源：her2club

資料來源：her2club

健保給付乳癌患者以IHC做HER2檢測

HER2的病理檢測，一般會採取健保給付的IHC(免疫組織化學染色)方法。 若想以較為精準的FISH(螢光原位雜交法)檢測，必須自費。它判讀精確，但檢測時間較長。

健保針對乳癌IHC2價(2+)的患者，可以健保給付重新做較精密的FISH檢測

如果以IHC(免疫組織化學染色)檢測出HER2是2價(2+弱陽性)所謂的灰色地帶的話，請更進一步做FISH(螢光原位雜交法)檢測再確認。大約有30％的2價(2+弱陽性)灰色地帶患者，經FISH檢測後確認HER2為3價(3+陽性)。

基於這個因素，從民國98年開始，健保局發布只要是以IHC檢測出HER2為 2價(2+)的乳癌患者，都可以進一步再以健保給付做FISH檢測，了解自己是否有罹患這種較為惡性的癌症。健保局這樣的動作，是為減少誤判的情況發生，並確實呈現陽性或陰性的結果，幫助妳及醫生在日後能做正確治療。

但是目前並不是所有的醫院都有FISH檢測的設備，所以，請事先詢問就診的醫院及醫師。

延伸閱讀：her2club

• BRCA 1/ BRCA2 (BREAST CANCER 1 及 BREAST CANCER 2)屬於抑癌基因(tumor-suppressor gene)
• 顯性遺傳
• BRCA 1影響力> BRCA 2
• BRCA 1->與三陰性乳癌相關
• BRCA 2->與賀爾蒙接受體陽性乳癌相關

圖片來源：NBCF

BRCA1與BRCA2這兩個基因是屬於抑癌基因(tumor-suppressor gene)，負責雙股DNA損壞的修復機轉。當細胞內雙股DNA損壞，細胞有兩個方式負責修補，第一個修復的方式稱為同源重組(homologous recombination)，另一個是非同源染色體結合(non-Homologous end-joint)，只有經由同源重組的方式來修復，雙股DNA才可以正確無誤的修復。而BRCA1與BRCA2所參與的雙股DNA修復機轉，即是同源重組，因此，若這兩個基因其中之一發生缺陷，則雙股DNA受到攻擊斷裂後，會無法正確修復當細胞內DNA壞損累積到一定程度，則細胞就會發生癌變。

所謂遺傳性BRCA1與BRCA2帶因者，定義是來自父親或是母親的生殖細胞上(germline)帶有BRCA1或是BRCA2的基因突變，也就是說在一對染色體上，有其中一條染色體上的BRCA基因是有缺陷的(另一個是好的)，當人體在生長過程中，因環境或是其他因素，另一條染色體上的BRCA1或是BRCA2 亦發生變異時，使BRCA1或是BRCA2的對偶基因完全喪失其功能，此時，容易發生乳癌(包括男性乳癌，BRCA2相關)、卵巢癌、胰臟癌與攝護腺癌等。因此，遺傳學家定義BRCA1與BRCA2帶因者為顯性遺傳，癌發的機率亦隨著年紀上升而累積；帶有 BRCA突變者，其乳癌等的發生年紀較一般病人早(20-30歲即開始有乳癌風險)，終其一生發生乳癌的機率約到達40-87% (至70歲估計)，卵巢癌的機率約到達16-60% (至70歲估計)。

這兩個基因中，BRCA1又比BRCA2對乳癌有較重要的影響；若分開計算，則BRCA1帶因者終其一生乳癌發生機率為65-80%，卵巢癌為37-62%；BRCA2帶因者終其一生乳癌發生機率為45-85%，卵巢癌為11-23%。

BRCA1突變相關的乳癌以三陰性乳癌為主(estrogen receptor(-)， progesterone receptor (-)， Her2 (-))，但是隨著病患年紀的增長，三陰性乳癌的比例逐漸降低，取而代之的是estrogen receptor(+)乳癌。而BRCA2突變以賀爾蒙接受體陽性乳癌為主 ，但是隨著病患年紀的增長，三陰性乳癌的比例卻是逐漸上升。

延伸閱讀：台大醫院

BRCA 1與 BRCA2的癌症遺傳諮詢

• 您是早發性乳癌(<35歲)或是雙側乳癌的患者
• 您有≥3名女性家族成員被診斷患有乳癌（年齡：不限制）
• ≥2的女性家族成員診斷出患有乳腺癌，其中一人被診斷時≤50歲
• ≥1女性家族成員確診乳癌和一個家族成員確診為卵巢癌（可以是同一位家族成員）
• ≥1女家族成員<35歲確診乳癌
• ≥1名女性家族成員確診為雙側乳癌（第一個乳癌確診時需<50歲）
• ≥1名女性家族成員確診為卵巢癌（確診時需<40歲）
• ≥2名女性家族成員確診為卵巢癌（年齡：不限制）
• ≥1男性家族成員確診為乳癌（年齡：不限制）

資料來源：台大醫院

何時建議進行BRCA基因檢測?
BRCA在媒體的報導之下，何時該檢測基因是大眾關心的議題。如同過往的研究，早發或是有家族史的乳癌病友，才會被建議進行基因檢測，由此可知，需要基因檢測的乳癌病友，是少數的族群。為了更精準的抓出BRCA基因突變的家族，有許多研究著墨於此。從家族史中，發展出各種不同的計分方式，主要是計算家族成員中得到乳癌與卵巢癌的個數與發病年齡，有些還合併病理組織學型態計分(如三陰性乳癌之於BRCA1)，舉例如modified Manchester score、BRCAPRO score與Myriad score等。

延伸閱讀：台大醫院

資料來源：North CHERRY

『乳癌腫瘤基因分子』Oncotype Dx（21）檢測項目，能評估　(1).乳癌復發之機率（數字為1-100，機率低不代表永不復發、機率高亦不保證一定就會復發） (2) 接受化療之效益比。

適合此安可待乳癌基因檢測Oncotype Dx（21）檢測之病患條件為 :

1. 癌細胞尚未轉移到淋巴結( Node- )

2. 雌激素受體狀態為陽性(ER+)的乳癌患者。 (  據說美國該中心亦有做關於初期卵巢癌、大腸癌之基因分子表現檢測，但個人無法確認 ）。 

    （有人做了Oncotpye後，發生Oncotpye之病理報告 跟就醫醫院的病理報告結果不同；例如HER2從3+變成陰性，當然應是Oncotype 比較準，因為它所檢測的基因點比較多。）

乳癌腫瘤中的基因間交互活動會決定到乳癌腫瘤特性， 如腫瘤的生長以及對於不同治療的反應。所有的乳癌患者的腫瘤都是獨一無二的，沒有人是完全一樣， 檢測結果可獲悉個人化的乳癌復發指數以及接受化療效益。 化療的確有幫助，關鍵在於是誰需要 ? 依照個人的腫瘤基因表現判斷是否需要接受化療，在歐美已被廣泛接受，甚至被美國臨床腫瘤協會(ASCO)及美國國家癌症聯合中心系統(NCCN)納入乳癌治療指南中。為了避免錯失化療的助益(undertreatment)，或是過度醫療承受無謂的化療副作用苦痛(overtreatment)，在決定是否接受化療前，先安排檢測在目前醫學上值得參考。

   安可待乳癌基因檢測   Oncotype Dx（21）：主要是檢測乳癌腫瘤組織中21個不同基因之表現，包含16個乳癌基因及5個參考基因，把 「雌激素受體為陽性」、「無腋窩淋巴結移轉」的乳腺癌患者，依據檢測結果分數分為低危、中危和高危三種。低危、甚至中危的乳腺癌患者不須化療，而高危險乳腺癌患者必須化療。（16個乳癌相關基因包括五個反應細胞增生能力的基因，包括 ki-67）。

延伸閱讀：North CHERRY